Formulaire d'inscription : Nouveau membre Pour vous inscrire au club de l'ULB Section Plongée, vous avez la possibilité de choisir entre différents types de cotisations, à savoir : Nouveauté 23-24 : Pour les membres jamais inscrits à la Lifras, le club vous propose une réduction de 10€ pour une première inscription. Dans tous les cas, merci de remplir le formulaire ci-dessous : Nom * Prénom * Nouveau membre / membre existant * nouveau_membre Adresse * Code postal * Localité * Téléphone / GSM * email * Nom et parenté du contact ICE * Téléphone du contact ICE * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année1933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 Lieu de naissance * Brevet actuel non breveté 1 2 3 AM MC MF MN Autre Brevet actuel Autre Organisme ayant délivré ce brevet LIFRAS Autre Organisme ayant délivré ce brevet Autre Avez-vous la carte des Sports de l'ULB? * Oui Non Inscription en tant que * Membre adhérent 12 mois (145 euros) Membre adhérent 16 mois (175 euros) Membre adhérent avec carte des sports 12 mois (125 euros + envoyer par mail au secrétariat une copie de la carte) Membre adhérent avec carte des sports 12 mois (155 euros + envoyer par mail au secrétariat une copie de la carte) Membre Club (70 euros + communiquer au secrétariat une copie du brevet et une preuve d'assurance) Membre en 2de appartenance (75 euros + communiquer au secrétariat le nom du club de 1e appartenance) Membre sympathisant 12 mois (100 euros) Membre sympathisant 12 mois (135 euros) Souhaitez vous recevoir l'Hippocampe? * Oui Non L'Hippocampe est la revue trimestrielle officielle de la LIFRAS Paiement Les cotisations sont à payer par virement sur le compte du club de l'ULB Section Plongée : BE58 3631 8649 6179
