Formulaire d'inscription : Nouveau membre Pour vous inscrire au club de l'ULB Section Plongée, vous avez la possibilité de choisir entre différents types de cotisations, à savoir : Dans tous les cas, merci de remplir le formulaire ci-dessous : Nom * Prénom * Nouveau membre / membre existant * nouveau_membre Adresse * Code postal * Localité * Téléphone / GSM * email * Nom et parenté du contact ICE * Téléphone du contact ICE * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année1934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 Lieu de naissance * Brevet actuel non breveté 1 2 3 AM MC MF MN Autre Brevet actuel Autre Organisme ayant délivré ce brevet LIFRAS Autre Organisme ayant délivré ce brevet Autre Avez-vous la carte des Sports de l'ULB? * Oui Non Inscription en tant que * Membre adhérent 12 mois (145 euros) Membre adhérent 16 mois (175 euros) Membre adhérent avec carte des sports 12 mois (125 euros + envoyer par mail au secrétariat une copie de la carte) Membre adhérent avec carte des sports 12 mois (155 euros + envoyer par mail au secrétariat une copie de la carte) Membre Club (70 euros + communiquer au secrétariat une copie du brevet et une preuve d'assurance) Membre en 2de appartenance (75 euros + communiquer au secrétariat le nom du club de 1e appartenance) Membre sympathisant 12 mois (100 euros) Membre sympathisant 12 mois (135 euros) Souhaitez vous recevoir l'Hippocampe? * Oui Non L'Hippocampe est la revue trimestrielle officielle de la LIFRAS Paiement Les cotisations sont à payer par virement sur le compte du club de l'ULB Section Plongée : BE58 3631 8649 6179
